实施单位财务部门（盖章）
年 月 日
外观设计图片或照片
专利权人声明
本人、本单位自愿申报中国专利奖，对提供的所有数据及内容的真实性负责。
（所有专利权人均需声明。如有特殊情况，不能填写此表的专利权人需提供授权声明，单位应加盖公章，个人应签字并提供身份证复印件。）
第一专利权人： 签字、盖章
联 系 人： 联系电话：
第二专利权人： 签字、盖章
联 系 人： 联系电话：
其他专利权人签字：
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推荐意见表
声明及推荐意见
| 本单位根据《中国专利奖评奖办法》对该项目的申报信息及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《中国专利奖评奖办法》要求，材料内容属实，同意推荐。
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推荐单位盖章签字
| 各省区市、国务院有关部门、行业协会
主管专利工作部门负责人签字：
公 章
年 月 日
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申报书填写说明
一、项目基本情况表、项目设计状况表、经济效益状况表、社会效益状况表、专利权保护情况表、获奖情况表、其他情况说明表、外观设计图片或照片表格由申报单位负责填写。实施单位实施状况表由实施单位填写。
二、各推荐单位负责核实申报书的内容和填写格式。
三、项目基本情况表中：
设计人的地址指第一设计人的住址，专利权人的地址指第一专利权人的地址。
实施状况一栏，“实施单位”分栏中，应填写实施该专利的单位（专利权人、被许可实施单位等）；
“许可种类”、“许可金额”“合同履行情况”分栏中，专利权人自行实施的，不用填写；经许可实施的，许可种类可填写独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可、分许可等；
四、经济效益状况表，填写实施该专利产生的总效益；实施单位实施状况表，主要实施单位（项目基本情况表中所列实施单位）原则上都应分别填写，其中：
“实施”是指该专利应用于生产实践，包括授权之前的运用和授权之后的运用。
“新增销售额”是指实施该项专利新增加的销售额，以实际出厂价格计算。
“新增利润”是指实施该项专利新增加的盈利，包括上缴税金。
“新增出口额”是指实施该项专利新增加的出口额，按人民币填报。
五、申报书中经济效益和社会效益的统计截止日均为2011年12月底。经济效益方面的数字必须以实施单位财务部门核准的数额为基本依据，实施单位实施状况表需加盖实施单位财务章，并提供原件；社会效益指已实际产生的效益。
