零售药店名称

药店投资人（法人代表）

药店地址

邮政编码

药店负责人

联系电话

医保政策宣传员

联系电话

经营模式

连锁零售 □　　连锁加盟 □　　　零售 □

药店经营范围

医保定点时间

经营实用面积

执业药师或从业药师姓名

药师证编号

前两年医保业务量（万元）

年度

年度

初审意见

　　经审核， 　　　　　　　　　　　　　　基本医疗保险定点零售药店A类标准。

　　　　年　　　　月　　　　日

复审意见

　经审核评定，同意为徐州市基本医疗保险 　　　　 定点零售药店，并向社会公示。