姓　　 名

身份证号

照

片

性　　 别

文化程度

出生年月

户籍性质

健康状况

联系电话

户籍地址

现居住地址

初 次 登 记 失 业 人 员

登记失业前身份

是否高校毕业生

毕业生毕业时间

毕业于何学校

就　业　转　失　业　人　员

失业前所在单位

工种（岗位）

失业时间

失业原因

社会保险卡号

参加社会保险情况

□养老保险　　□医疗保险　　□失业保险　　□工伤保险　　□生育保险

申请时间：　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　 申请人签字：

困　　难　　类　　型

女40周岁

男50周岁　

以上

享受最低

生活保障

特困职工

家庭

残疾

城镇零就业　家庭

农村零转移贫困户

连续失业　　1年以上人员

城市规划区　范围内的　 被征地农民

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8）

就业困难人员

确认时间

困难类别

有关证件

名称号码

社区劳动　　　保障站意见

街道劳动　　　保障所意见

区劳动就业

机构意见