备注：
1、本表一式四份，主管税务机关签收并加盖受理专用章后退企业两份，税源管理部门、政策管理部门各留存一份。
2、专项申报项目：按照资产损失内容逐项（或逐笔）填写，如“固定资产一报废毁损损失”、“固定资产一盘亏丢失损失”等。
3、凡报送的资料为复印件的，注明“与原件相符”字样并加盖公章，并附上目录按编号顺序装订成册。
附件4：
汇总纳税企业分支机构资产损失清单申报汇总表
（ ）年度
纳税人名称： 纳税人识别号： 单位：元
行次
| 分支机构名称
| 分支机构识别号
| 税前扣除金额
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清单申报
| 专项申报
| 合计
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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……
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……
| 合计
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纳税人声明：所填报的以上情况和所提供的资料，是真实可靠的，并愿承担由此引发的法律责任。
经办人签字： 法人代表签字： 单位：（公章）
年 月 日
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以下由税务机关填写
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| 受理人： 主管税务机关受理专用章：
受理日期： 年 月 日
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