纳税人名称

纳税人识别号

资产损失所属年度

专项申报项目

税前扣除金额（单位：元）

账载损失金额

（单位：元）

申报理由：

资产损失确认证据

（一）具有法律效力的外部证据（请在对应的证据后面打√）

（二）特定事项的企业内部证据（请在对应的证据后面打√）

1、司法机关的判决或者裁定

1、会计核算资料和原始凭证

2、公安机关的立案结案证明、回复

2、资产盘点表

3、工商部门出具的注销、吊销及停业证明

3、相关经济行为的业务合同

4、企业的破产清算公告或清偿文件

4、企业内部技术鉴定部门的鉴定文件或资料

5、行政机关的公文

5、企业内部核批文件及有关情况说明

6、专业技术部门的鉴定报告

6、对责任人由于经营管理责任造成损失的责任认定及赔偿情况说明

7、具有法定资质的中介机构的经济鉴定证明

8、仲裁机构的仲裁文书

9、保险公司对投保资产出具的出险调查单、理赔计算单等

7、法定代表人、企业负责人和企业财务负责人对特定事项真实性承担法律责任的声明

10、符合法律规定的其他证据

纳税人声明：所填报的以上情况和所提供的资料，是真实可靠的，并愿承担由此引发的法律责任。

经办人签字：　　　　　　　　　 法人代表签字：　　　　　　单位：（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　 日

以下由税务机关填写

受理人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主管税务机关受理专用章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理日期：　　年　月　日