说明：本表于饮用水污染健康危害事件后填写。
附表3：
供水单位监督检查情况登记表
供水单位地址： 省 市 县（区） 邮政编码：
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供水单位名称： 联系电话：
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卫生管理制度
| 有□ 无□
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卫生管理人员
| 有□ 无□
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水质检测记录
| 有□ 无□
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供管水人员健康证明
| 有□ 无□
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供管水人员卫生知识培训记录
| 有□ 无□
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涉水产品卫生许可批件
| 有□ 无□
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消毒剂、消毒设备卫生许可批件
| 有□ 无□
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水源卫生防护措施
| 有□ 无□
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水质净化设施运转情况
| 正常□ 不正常□
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水质消毒设施运转情况
| 正常□ 不正常□
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定期清洗消毒和水质检验（仅限二次供水单位填写）
| 有□ 无□
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二次供水水箱饮用水专用（仅限二次供水单位填写）
| 是□ 否□
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二次供水水箱周围污染（仅限二次供水单位填写）
| 有□ 无□
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水水质快速检测结果
| 消毒剂余量（游离氯□ 总氯□ 臭氧□ 二氧化氯□）： mg/L
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色度： 度
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浑浊度： NTU
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臭和味：无□ 有□ （如有请文字描述）
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肉眼可见物：无□ 有□ （如有请文字描述）
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pH值：□□.□
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报告单位：
检查人： 检查日期：□□□□年□□月□□日
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说明：本表适用于每季度对集中式供水单位、二次供水单位、农村学校自建设施进行卫生监督检查时使用。
附表4：
城市集中式供水单位基本信息登记表
供水单位地址： 省 市 县（区） 邮政编码：
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供水单位名称： 联系电话：
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类别：城市市政供水□ 城市自建集中式供水□
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性质：公有□ 私有□ 合资□ 其他□
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卫生许可状况 有□ 无□
卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□
日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日
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职工总数 □□□□人 从业人员数 □□□□人
持健康合格证明人数 □□□□人
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实际日供水能力：□□□□□□□□吨 供水人口数：□□□□.□□万人
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检验室：有□ 无□ 检验员人数□□人 可检验项目□□□项
检验内容（可多选）：微生物指标□ 感官性状和一般化学指标□
毒理学指标□ 放射性指标□ 消毒剂指标□
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水源水类型：地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□
地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□
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制水工艺（可多选）：常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒）□ 仅消毒□ 深度处理（臭氧活性炭、膜等）□ 特殊处理（除氟、除砷、除铁、除锰等）□ 不处理□ 其他□
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消毒情况：消毒□ 不消毒□
消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□
紫外线消毒□ 其他□
加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□
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报告单位：
报告人： 报告日期：□□□□年□□月□□日
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说明：本表适用于城市市政集中式供水、城市自建集中式供水监测点基本信息登记。
附表5：
二次供水单位基本信息登记表
供水单位地址： 省 市 县（区） 邮政编码：
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供水单位名称： 联系电话：
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卫生许可状况 有□ 无□
卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□
日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日
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水箱是否定期清洗消毒：是 □ 否 □
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水质检验记录：有 □ 无 □
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水箱是否专用：是 □ 否 □
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水箱周围污染情况：有 □ 无 □
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水质消毒情况：消毒□ 不消毒□
消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□
紫外线消毒□ 其他□
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报告单位：
报告人： 报告日期：□□□□年□□月□□日
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