申请单位：

（签章）

联系人：

联系电话：

移动电话：

电子邮件：

通讯地址：

邮政编码：

申请日期：

申请单位

法人代表

企业类型

注册资本

万元

注册日期

总经理

手机

电子邮箱

经营情况

指 标 名 称

2011年

同比增长

备　注

主营业务收入

万元

利润总额

万元

总资产

万元

税金总额

万元

员工总数

人

企业拥有

知识产权情况

被质押的知识产权情况

名称

注册号

所有权人

质押期限

评估价值

贷款银行

贷款金额

万元

贷款期限

年　 月　　日至　　 年　 月　日

贷款利率

放贷同期银行基准利率

2011年度贷款利息金额

万元

申请补助金额

（按照中国人民银行公布的同期基准利率，按为期1年且不超过贷款利息30%，最高不超过100万元计）

三、设区市主管部门意见

（单位公章）

年　 月　 日

四、设区市财政部门意见

（单位公章）

年　 月　 日

姓名

性别

民族

出生

年月

一寸照片

籍贯（国籍）

毕业时间、

院校、专业

工作时间

学历学位（国民教育、在职）

从事专 业

电话、手机

原工作单 位

职 务

引进单位联系方 式

通讯地址

邮 编

联系人

、电话

E-mail

主要学习、工作简历

（例：何年何月-何年何月　在何单位、何专业、任何职务）

工作业绩简介

（限800字内）

近五年来主要成果

　年　月

代表著作、专利、产品等名称

引进单位意见

　　　　　　　　　　　　　　　　盖 章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　日

设区市主管部门意见

（单位公章）

年　 月　 日

设区市财政部门意见

（单位公章）

年　 月　 日