附件2：
广东省中小学新一轮“百千万人才培养工程”培养对象申报表
申报
*教育家 *名校长 *名教师
（请在相应类别中划“P”）
所在市、县（区）
单 位
姓 名
现任教学科
现任专业技术职称
现任职务
广东省教育厅
二〇一二年三月
填表须知
一、本表统一使用A4规格纸张，用钢笔（签字笔）填写或电脑打印，填写时要求字迹端正、清楚。
二、本表内容应实事求是，客观公正，全面准确反映申报人的业务素质、能力水平及工作业绩等情况。
三、填写公开发表的论文和著作时应规范注明发表或出版的时间、期刊或出版社名称。
四、学校推荐意见应包括对申报人提交材料真实性的说明，以及对其政治思想、工作态度、学识水平、业务能力、工作业绩等情况的综合评价。
五、县（市、区）、地级市教育行政部门的推荐意见应包括对申报人材料真实性审核、推荐程序办法、公示情况、以及对申报人提供的保障条件的说明。
六、空格不够填写时可附页。
| 姓 名
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| 性别
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| 民族
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| 身份证号
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| （照片）
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| 籍 贯
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| 政治面貌
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| 学历（学位）
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| 工作单位
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| 现任教学科
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| 教龄
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| 现任专业技术职称及受聘时间
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| 现任行政职务及任职时间
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| 联系地址
（含邮政编码）
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| 联系电话
（含手机）
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| 主要学习经历（包括参加省级培训）
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| 主要工作经历
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| 何时何地受何种奖励和处分
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| 公开发表的论文及著作
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参
与
课
题
情
况
| （研修目标、研修内容、研修方式、预期成果，包括对自己教育实践的教育反思、自我教育信念的概括等，可另外加页）
个人签名
年 月 日
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研
修
计
划
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所在单位意见（包括对申报人研修学习条件保障以及提供发挥作用平台的承诺）：
（公 章）
年 月 日
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县（市、区）教育行政部门意见（包括对申报人研修学习条件保障以及提供发挥作用平台的承诺）：
（公 章）
年 月 日
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地级以上市教育行政部门（省直主管部门）意见（包括对申报人研修学习条件保障以及提供发挥作用平台的承诺）：
（公 章）
年 月 日
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省教育厅意见：
（公 章）
年 月 日
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