申报单位（清算人或管理人）基本情况

批准成立单位

成立时间

开户银行

银行账号

财务负责人

联系电话

企业清算基本情况

企业名称

注册地址

所处行业

组织形式（国有独资企业或国有控股参股企业）

注册资本

其中：省国有股权（股份）

原法人代表

原财务负责人

账面资产总额

其中：固定资产

账面负债总额

账面净资产

审计机构

法人代表

资产评估机构

法人代表

清算终结日（或法院裁定清算程序终结日）

应缴企业清算收入申报情况

项目

申报数

省国资委/省直其他部门（单位）审核数

省财政厅审核数

清算财产变价总收入

减：清算费用

减：共益债务

剩余清算收入

减：拖欠职工的劳动债权

减：缴纳欠缴税款

减：清偿普通债务

清算净收入

省国有股权（股份）所占比例

应缴企业清算收入

附列资料

1、股东大会关于实施清算的决议或有关部门批准清算的文件；2、清算人或管理人组织成立的文件；3、清算审计报告；4、企业清算报告；5、其他资料。

声明

该企业按照国家规定实施清算，申报资料真实、合法，股东合法权益没有受到损害。

清算人或管理人代表（签章）：　　　　　　　（代公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　20　　年　　月　　日