附件4：
申报材料真实性声明函
本单位知悉并保证所提供的北京市小企业创业基地申报资料和相关证明文件的真实性、完整性和准确性，并承担因资料虚假而产生的后果。
申报单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
日期： 年 月 日
附件5：
北京市小企业创业基地
推荐表
基地运营单位名称：_________________________
所在区（县）：____________________
填报日期： 年 月 日
北京市经济和信息化委员会制
对基地相关情况的核实
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材料初审对完备性的核实情况：
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实地调研对真实性的核实情况：
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基础设施情况
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基地运营情况
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服务业绩情况
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区县中小企业主管部门申报意见：
（ 章 ）
年 月 日
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附件6：
北京市小企业创业基地
年度运营情况测评表
创业基地运营单位名称： （盖章）
填报日期： 年 月 日
北京经济和信息化委员会制
北京市小企业创业基地年度运营情况测评表
| 一、创业基地运营单位情况 |
| 单位名称（章） | | 成立日期 | |
| 注册资本 | | 法定代表人 | |
| 单位性质 | 企业□ 事业□ | 上级主管部门 | |
| 注册地址 | | 邮政编码 | |
| 注册资本 | 其中：前三名主要股东方名称 | 性质 | 投资比例 % |
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| ________ | | | |
| 万元 | | | |
| 上年度运营情况 | 营业收入 | 其中 服务收入 | 利润总额 | 上缴税金 | 年末入驻企业家数 | 年末小型微型企业家数 |
| | | | | | |
| 基地负责人 | | 电话 | | 手机 | |
| 联系人 | | 电话 | | 手机 | |
| 二、创业基地运营情况 |
| 基地认定类型 | | 认定时间 | |
| 主导产业 | |
| 服务场地 | 场地占地总面积 平方米，建筑面积 平米，性质：租用□ 自有□
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