陕西省国土资源厅制
附件3
地质灾害防治资质持证单位年度执业情况报告
（ 年度）
单位名称： （盖章）
填表日期： 年 月 日
填表说明
1.本表一式多份（视报送单位数量而定）并附电子文档，必须如实填写，不得涂改和弄虚作假，一律打印，不收复印件。
2.单位名称、住所、法定代表人、证书编号、有效期限、发证机关、发证日期、资质类别和资质等级：应按地质灾害类资质证书的有关内容填写。
3.经济类型：事业单位应填写国有；企业应按《企业法人营业执照》经济性质填写。
4.单位自检：检查结果用“√”表示，应填写在相应栏内。
5.地质灾害类防治工程项目统计表：“项目类别”应注明评估、勘查、设计、施工、监理等；“项目名称”应填写全称；“合同额”应按以实际结算金额为准；“项目起止时间”应填写项目工作起止年月；“主要工作量”应填写本项目完成的主要实物工作量；“质量评述”应按项目质量实际状况填写，如优秀、良好、合格、不合格。
6.职业信誉：应填写本年度从事地质灾害类项目履行合同、职业道德水准、保守商业秘密、投资人验收意见及满意程度等。
7.检查评议：应填写本年度各次检查时间、检查人、检查内容、检查结果和评议意见等。如空间不够，可另附页。
8.社会投诉：应填写本年度各次投诉时间、投诉人、投诉内容、投诉调查和投诉处理等。
9.违法行为：应填写本年度各次违法时间、违法人、违法内容、案件调查、案件处理等。
10.获奖情况：应填写本年度获厅局级及以上奖的情况。包括获奖时间、获奖内容、奖项及等级、颁奖单位等。
11.有关证明材料：应附本年度获奖证书、处罚通知、处理意见等彩色扫描电子文档。
基
本
情
况
| 单位名称
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| 经济类型
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法定代表人
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| 技术负责人
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从业人员总数
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| 技术人员总数
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证书编号
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| 有效期限
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发证机关
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| 发证日期
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资质类别和资质等级
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办公室电话
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| 办公室传真
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住 所
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| 邮政编码
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联 系 人
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| 联系电话
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单位自检
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序号
| 检查内容
| 检查结果
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是/否
| 有/无
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1
| 是否取得地质灾害防治资质证书？
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2
| 地质灾害防治资质证书是否在有效期内？
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3
| 资质能力是否与所取得的地质灾害防治资质证书规定的资质类别和资质等级条件相符合？
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4
| 是否按规定办理地质灾害防治资质证书变更手续？
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5
| 是否按规定办理地质灾害防治资质证书延续手续？
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6
| 是否按规定办理地质灾害防治资质证书补证手续？
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7
| 是否按规定办理地质灾害防治资质证书注销手续？
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8
| 是否按规定办理地质灾害防治资质重新申请手续？
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9
| 有无不按照地质灾害防治资质证书规定的资质类别和资质等级从事地质灾害防治工程活动的行为？
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10
| 有无因勘查、设计、施工、监理原因发生重大质量安全事故的行为？
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11
| 有无出具虚假地质灾害防治报告的行为？
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12
| 有无转包其承担的地质灾害类项目的行为？
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13
| 有无允许其他单位以本单位的名义从事地质灾害类活动的行为？
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