姓名

性别

民族

出生日期

医学学历

医学专业

毕业时间

身份证号码

报考类别

家庭地址

邮政编码

工作单位

业务科室

单位地址

邮政编码

何年何月首次取得执业助理《医师资格证书》

何年何月首次取得执业助理《医师执业证书》

执业助理医师工作经历

起止日期

执业机构（单位）

工作岗位

技术职务

证明人

以下栏目由执业助理医师所在执业机构（单位）填写

执业机构（单位）

考核意见

以上情况属实。经考核合格，同意报考执业医师。

法定代表人或　　　　　　　　　　　　单位公章

主要负责人（签字）：　　　　　　 年　　月　　日

备注