首发症状与体征：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　其他症状与体征：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　三、既往病史：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　四、临床初步诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　五、暴露信息
　　（一）饮食史：如怀疑是进食了某些食品后出现以上症状，请于下列表格中填写

序号	食品名称（品牌）	进食场所	进食时间	共同进食人数	其他人是否发病
1
2
3

　　（二）发病前一周的外出史：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（三）发病前一周参加过的集体性活动：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　六、是否采集粪便或肛拭标本？□是　□否
　　标本类型　□粪便　□肛拭　　　标本编号：　　　　　　　　　　　　

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