申请机构基本情况

机构名称

（盖章）

法定代表人

地　　址

邮政编码

固定电话

移动电话

电子邮件

服务名额数

占地面积

使用面积

投资类型

投资总额

单位性质

登记证号

机构代码证号

税务登记证号

其他登记证及登记证号

银行账户

员　工　概　况

员工总数____人，持证人数　 人

管理人员____人，持证人数____人

专业技术人员____人，持证人数____人。其中，专职社工人数 __人，持证人数____人；会计人员____人，持证人数____人；医技人数____人，持证人数____人；护理员数____人，持证人数____人

工勤人数____人，健康证数____人

申　请　内　容

新增床位投向

项目性质

□现有机构 □新建□改建□扩建

□新建机构

新增床位

____个

申请资助标准

___元/个

申请资助时长

_____年

申请资助总额

___元

声　明

本机构保证以上及所附数据资料真实有效，并承诺遵守《广州市民办残疾人服务机构资助试行办法》。如有不实或违反有关规定，愿承担相关法律责任。

经办人签名：

法定代表人（主要负责人）签名：

　　　　　　 （单位盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　 月　 日

审　批　意　见

评审委员会

审核意见

（市残联代章）

审核人签名：　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

备　注