法人代表：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人（委托代理人）：
　　签约日期：　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签约日期：　 年　 月　日

　　吉林省（　 ）年度基层医疗卫生机构基本药物集中采购合同药品明细表
　　单位：元

药品名称

剂型

剂型 详细

规格

包装

单位

包装 材质

单价

数量

总价

生产企业

中标区域

备注

通用名

商品名

总　　　　 计

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