真实性声明：本表所填内容为我单位真实情况，本单位对所填内容的真实性负责。

　　附件2：
　　药品生产企业原料药及药用辅料使用调查表
　　填报企业（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报人：　　　　　填报时间：

制剂名称	使用的原料及辅料名称	批准文号	生产厂家	供应单位	备注
	（原料一）	****	****	****
	（原料二）	****	****	****
	……	……	……	…..
	（辅料一）	****	****	****
	（辅料二）	****	****	****
	……

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