洛阳市创业孵化基地入驻申请表
　　（个体户类）

　　申请日期：　　　 年　　月　　日

姓 名		性 别		出生年月
手机号码		家庭地址		邮政编码
启动资金	万元	资金来源	自筹□ 贷款□自筹＋贷款□	申请面积	㎡
个人简历
项目简介：（详细可附页）
预计年产值（销售收入）：　　　　　　　　万元
个人入驻要求或需求：创业培训□、政策咨询□、资金信贷□、人才招聘□、企业管理□、后勤保障□其他：
申请人本人签字：
审批栏
审批意见： 负责人签字：　　　　　　年　 月　　日

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