江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省财政厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局关于印发江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法的通知
（苏人社发[2011]580号）
各市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、物价局：
为推动我省医药卫生体制改革工作，全面推进医疗保险付费方式改革，根据
人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和国家发展改革委、
卫生部《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格〔2011〕674号）的规定、要求，我们制定了《江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法》。请结合本地实际，认真贯彻执行。
二○一一年十二月三十一日
江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法
为推动我省医药卫生体制改革工作，充分发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，提高医保基金支付的科学性和合理性，改革我省医疗保险付费方式，促进医疗卫生事业健康发展，现制定本实施办法。
一、总体目标
（一）“十二五”期间，建立与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系，有效控制医疗费用不合理增长，切实维护广大参保人员的利益，并将个人自付费用比例控制在30%以内。
（二）从2012年起，全面推行总额控制下的预付制，结合门诊统筹实行居民医保按人头付费，结合住院大病保障推进县级以上医院实行按病种付费，确保各定点医疗机构门诊和住院次均医疗费用增长幅度不高于前三年的平均水平，与城镇居民可支配收入增长相适应，住院率、转院率等保持在前三年的平均水平，实现医疗服务和医保资金等资源的合理配置和有效利用。
（三）加强医疗服务监控管理，逐步形成激励与约束并重的医疗保险支付制度；促进医疗机构健康发展，激励其主动规范医疗行为，引导建立基层首诊、分级医疗、双向转诊及医保定点医疗机构医师考核制度，提高医保基金的使用绩效。
二、指导原则
推进付费方式改革应该把握以下原则：一是保障基本。按照基金“以收定支、收支平衡、总额控制”要求，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是因地制宜。从实际出发，积极探索，不断总结经验，科学合理开展适合本地特点的付费方式改革。三是统筹兼顾。通过完善监督考核办法和激励补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。四是循序渐进。明确付费方式改革的目标任务及步骤安排，分步实施，稳步推进。
