检查时间：　　　　　　　　　检查人员：

企业名称及性质（以营业执照为准）：

企业负责人：

联系电话：

库型：

总库容：　　万m3

坝高：　　　m

设计服务年限：

已使用年限：

安全度：危库（ ）险库（ ）病库（ ）正常库（ ）

2009年以来事故情况：

项　目

检 查 内 容

检 查 标 准

检 查 结 果

证照手续管理情　况

是否履行了立项（核准、备案）、土地使用手续

相关证照手续齐全有效

是否领取营业执照

安全生产许可证

安全生产责任制落实情　况

《企业法定代表人安全生产承诺书》的签订情况

签订了《企业法定代表人安全生产承诺书》，层层分解安全生产责任，并签订了《安全生产目标管理责任书》

安全生产责任的落实情况

安全生产管理机构建立情况及培训教　育

安全管理机构的建立情况；

设立了专门的安全管理机构；按规定配备了“三大员”、特种作业人员全部持证上岗；对从业人员进行了全员培训，并建立了培训档案

“三大员”、特种作业人员

的配备和持证上岗情况

从业人员全员教育培训情况

安全生产规章制度落实情况

尾矿库安全生产挂牌责任制等制度落实情况

制度健全、执行严格、责任落实、管理到位、记录规范、档案齐全

安委办［2010］17号文件规定的17项制度的落实情况

先进适用技术推广使用情况

尾矿库在线监测系统安装使用情况

按规定要求安装使用尾矿库在线监测系统

现场安全管理情　况

尾矿库值班室

值班室建设规范管理到位；照明设施完好；各安全设施的生产运行情况符合规程、规范和设计要求；各种安全警示标志规范清晰；上库道路符合要求；无“三违”、“三超”行为

坝上照明设施

安全管理警示标志

排洪系统

排渗系统

尾矿库的坝坡比

位移标志、水位标识

应急演练情况

制定了各种应急预案并完成了一年一次的应急预案演练工作

预案制定完善，按规定进行了演练并有登记、有记录

标准化

创　建

安全标准化建设和推进情况

按规定要求开展了安全标准化创建活动

尾矿库下游3公里内情　况

3公里内是否有居民区和重要工业设施

县级人民政府按要求进行了风险评估。经评估存在安全风险的，进行了搬迁或闭库。暂时不能搬迁或闭库的，制定了搬迁或闭库计划及安全保障措施；经评估不需要搬迁或闭库的，生产经营单位和当地政府制定了尾矿库安全运行的保障措施并按要求上报

是否组织了安全风险评估

是否制定了搬迁或闭库计划并进行上报

检查组意　见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日

被检查单　位

签　收

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日