| 拟开展的专题培训（不超过2项） | 课程建设 □ 个体咨询 □ 团体培训 □ 危机干预 □ 网络教育 □ 新生适应 □ 社团活动 □ 朋辈教育 □ 网络成瘾 □ 教师咨询 □ 器材使用 □其它1 □： 其它2 □： |
| 示范中心建设方案（2012-2014年） | （可附页，2012年度建设方案另附） |
| 组织机构 | 是否有示范中心建设的筹备领导小组？ 是___ 否___如果有，组长____________，职务___________________组成人员 |
| 姓名 | 部门 | 职务 | 领导小组内分工情况 |
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| 专家指导团成员 |
| 姓名 | 单位/部门 | 出生年月 | 专业技术职务 | 行政职务 | 主要研究方向 |
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| 工作基础 | 教师配备情况 | 全日制在校生（含研究生）___人，专职教师___人，兼职教师___人，专职教师占教师队伍比例：________；师生比：________[1]。 |
| 专用场所 | 具体地点 | 使用面积 | 配备条件 |
| 办公室 | | M2 | |
| 个体咨询室 | | M2 | |
| 团体培训室 | | M2 | |
| | | M2 | |
| | | M2 | |
| 日常经费投入 | 办公经费 | 科研经费 | 教育活动经费 | 其他 |
| 2010年 | | | | |
| 2011年 | | | | |
| 2012年 | | | | |
| 承担市级以上心理健康教育与咨询相关课题情况 | |
| 相关培训或会务工作经历 | （请列举现有或曾经承担过的相关培训或会议情况） |
| 经费投入 | 计划每年投入示范中心专项建设______万元 |
| 后勤保障 | 校内是否有能够承担相关培训住宿的宾馆或招待所？是___ 否___能够同时接待的人数：_____人 |
| 其他需要说明情况 | |
| 学校意见 | 盖章年 月 日 |
| 市教育行政部门审查意见 | 盖章年 月 日 |
