一、购机者情况

姓　　名

家庭住址

　　　 乡（镇）　　村　　组

联系电话

身份证号码

户口本号

户主姓名

购机者与户主关系

一卡通帐号

开户行

二、补贴机具情况

机具名称

规格型号

数量

生产企业

经销商

购机日期

机具价格

补贴金额

发动机号码

出厂编号

行驶证号码

购机者本人确认以上信息属实

签字：

三、核查内容（在相应处打“√”）

村核查

乡（镇）核查

1、购机人与补贴指标申领人是否一致

是□　否□

是□　否□

2、是否与《农机购置补贴指标确认通知书》的品目相符

是□　否□

是□　否□

3、机具是否有永久性铭牌

是□　否□

是□　否□

4、出厂编号、发动机号是否与《经销企业供货表》一致

是□　否□

是□　否□

四、村委会意见

实际购机与申请补贴信息（材料）　一致　□　　 不一致□

村委会对本表申请内容的真实性和合法性承担法律责任。

村主任签字：　　　　　　　　　 村民委员会（公章）

年　　月　　日

五、乡（镇）意见

实际购机与申请补贴信息（材料）　一致　□　　 不一致□

农机专干签字：　　　　　　　　乡镇人民政府（公章）

驻村干部签字：　　　　　　　　　　 年　 月　 日

六、县农机部门

复核意见

复核人员签字：　　　　　　　　　县农机局（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日