评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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(一)科室管理和人员资质
| 5
| 1. 建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(每季度1次)。
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责。负责药事委员会秘书工作,定期组织会议,有工作记录。
3. 药学部门负责人具中级以上职称;中、西药调剂室负责人具药师以上职称;药学专业人员占医院卫技人员≥8%,结构合理。
4. 对药学技术人员进行岗位培训、继续教育。
5. 医疗、药学管理部门、临床科室负责人及全体医务人员知晓相关药事法律、法规和规章。
| 查文件:
(1)各项规章制度、岗位职责。
现场检查:
(1)查药事委员会工作记录。
(2)查科室质量管理小组的质量评价和分析记
录。
(3)查药剂科主任资质与各级人员结构。
(4)查岗位培训和继续教育的资料。
(5)查上年度全体医务人员参加有关药事法
律、法规、规章培训的资料(至少1次)。
(6)抽查医务人员相关药事法律、法规和规章
的知晓情况。
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(二)药品管理
| 5
| 1. 根据卫生部规定,制定本院“基本用药供应目录”和“药品处方集”,实行遴选和动态管理,每年调整1次。
2. 通过正规渠道采购药品,95%药品通过中标企业网上采购,适量贮备。药品采购不超过“一品两规”。对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用有审批程序。
3. 制定药品质量监督管理制度,并有监控记录。对退药进行有效管理。不使用假、劣药品及未经批准注册、过期、变质、失效药品。对有疑问的药品及假、劣药品实行药品召回制度。
4. 执行药品入库验收制度,有药品质量监控系统和质量问题报告途径。
5. 中药饮片管理符合国家中医药管理局、卫生部《医院中药饮片管理规范》的要求。
| 查文件:
(1)药品采购、退药、入库验收等管理制度。
现场检查:
(1)查“基本用药供应目录”和更新情况。
(2)查药品网上采购量≥95%,药品采购不超过“一品两规”。
(3)查“基本用药供应目录”外药品采购程序和相关资料。
(4)根据药品质量监督管理制度,查药品质量的监管记录。
(5)查药品采购及入库验收的资料,抽查药库人员药品质量问题报告途径的知晓情况。
(6)查中药饮片管理。
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评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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(三)药品贮存和制剂配制管理
| 4
| 1. 药库布局合理。远离污染区,温湿度和照明亮度适宜。
2. “毒、麻、精、放”、高危药品和易制毒化学品执行三级管理及“五专”管理,有醒目标识。
3. 所有贮存药品须标明失效日期和注意事项。
4. 静脉用药配制在符合规定环境中进行。胃肠外营养液和化疗药物等静脉用药集中或净化柜配制。
5. 有完备的药品管理信息系统,与HIS 信息系统
联网运行。
6. 医院制剂需有批准文号,配制过程符合要求,仅限本院使用。
| 现场检查:
(1)查药库布局,分别设置低温库、阴凉库、
常温库,有防潮、防湿、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。
(2)查“毒、麻、精、放”药品和易制毒化学品的三级管理、“五专”管理情况,警示标识的醒目度。
(3)查药品贮存和效期情况。
(4)查静脉用药配制环境和配制范围。
(5)查药品管理信息系统,与HIS 信息系统联网运行情况。
(6)查医院自制制剂批准文号。
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(四)处方管理和用药安全
| 4
| 1. 处方项目齐全,字迹清晰,使用药品通用名,给药途经、用法和剂量正确。
2. 制定处方(包括用药医嘱)管理制度,规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核等行为。
3. 医师签名和签章式样在药学部门留样备案。
4. 药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。对严重不合理用药或者用药错误,拒绝调配并记录。
5. 开展药物咨询服务,并进行安全用药指导。
6. 制定处方点评制度,定期开展处方点评。对不合格、不合理、超常处方及时进行干预。
| 查文件:
(1)处方(医嘱)管理制度。
现场检查:
(1)抽查50张当天处方书写规范情况。
(2)抽查5张当天处方和2份现用药医嘱,医师签字和签章与留样是否一致。
(3)查药师用药审核和拒绝调配的记录。
(4)查药物咨询服务和安全用药指导的相关资料。
(5)查定期开展处方点评和及时进行干预的相关资料。
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(五)药物不良反应与药害事件监测报告
| 4
| 1. 制定药品不良反应监测和药害事件监测报告制度,有相应的记录和分析。发生严重药物不良事件及时上报卫生行政部门。
2.医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合,对病人用药情况进行监测。严重的药物不良反应,有处理程序和原始记录。
| 查文件:
(1)药品不良反应监测和药害事件监测报告制度。
现场检查:
(1)查药物不良反应和药害事件的监测分析记录。
(2)严重药物不良事件未按规定上报卫生行政管理部门,发现1例该项分值全扣。
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评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
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(六)合理应用抗菌药物
| 4
| 1. 根据《抗菌药物临床应用指导原则》,制定本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。
2. 成立抗菌药物管理小组,制定抗菌药物分级管理制度,实施抗菌药物三级管理,进行动态监控与评价,有工作记录,每年≥4次。
3. 合理使用抗菌药物,品种原则上不超过35种。
4. 定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析,每年≥2次。
5. 有本院细菌耐药情况分析,按细菌耐药的信息调整抗菌药物储备与使用流程。
6. 对医务人员进行合理用药知识培训与教育,每年至少1次。
| 查文件:
(1)抗菌药物临床应用和管理实施细则。
(2)抗菌药物分级管理制度。
现场检查:
(1)查抗菌药物临床分级应用监督、分析、评价和抗菌药物临床应用分析的内部公示资料。
(2)查抗菌药物品种。
(3)抽住院病史 10 份、门急诊处方 50 张,查是否符合抗菌药物分级管理规定,有无越级使用抗菌药物的情况。
(4)查细菌耐药情况分析的资料。
(5)查合理用药知识培训记录。
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(七)临床药师制度
| 4
| 1. 建立临床药师制,配备符合资质的临床药师从事临床药学服务。
2. 临床药师职责明确。参加ICU、血液病、肿瘤化疗、危重患者的诊疗活动,并提供药学服务、书写药历。
3. 为临床医师、护士及患者合理用药提供信息支持与咨询服务。
| 查文件:
(1)临床药师工作制度。
现场检查:
(1)查临床药学室设置、药师配备、药师资质。
(2)抽查临床药师工作职责的知晓情况。
(3)查5份相关药历,考评临床药师参与临床工作情况。
(4)查临床药师咨询服务记录。
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