丧主（经办人）签名：　　　　　　　　　　签名日期：　　年　 月　 日
　　镇（乡、街道）审核意见（公章）：　　　 签名日期：　 年　 月　 日

　　附件3：
　　宁波市殡仪基本服务免费资金结算清册
　　NO：

　　殡仪馆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报时间：　　　　年　　月　　日

姓名	性别	户 籍 所 在 地	火化 日期	殡仪基本服务免除金额（元）
				遗体接 运费	遗体停 放费	遗体火 化费	骨灰寄存费	重点救助对象骨灰盒费	合计
合计

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