安全生产许

可批准时间

生产许可证编号

生产许可证有效期

发生死亡

安全生产

事故情况说明

安全生产条件发生变化

情况说明

违反安全生产法律法规或民爆行业安全

生产规定

情况说明

序　号

生产许可证核准品种

安全生产许可品种

安全生产许可时间

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

县级人民政府

民爆物品安全

监管部门意见

　　　　　　　　　　 年　　月　　日（盖章）

地（市）级人民政府

民爆物品安全监管

部门意见

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日（盖章）

省级民爆行政主管部门

年度审查意见

　　　　　　　　　　　年　　月　　 日（盖章）