动物诊疗机构名称

诊疗机构从业地点

诊疗活动范围

法定代表人

（负责人）

联系电话

（固话及手机）

动物诊疗许可证号

发证时间

从业

人员

执业兽医配备是否变动□新增□减少□未变。（附新增执业兽医资格证及执业证复印件）

现有从业人员：

□配备注册执业兽医，注册执业兽医师　 名，注册助理执业兽医师　　　名。

□执业兽医执业活动年度报告。

□诊疗人员每年定期体检，体检情况（是否有人畜共患病）：　　　　　　　　　　　 。　　

□开展专业知识和相关政策法规等培训，次数　　 ，受训人次　　　 。

场所

选址

场址：□未变动　　 □已变动　

周围环境：

□距本场200米范围内有新增场所。

新增场所类型以及新增场所与本场的距离　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

□距本场200米范围内无新增场所。

注：新增场所是指畜禽养殖场（养殖小区）、屠宰加工场、动物交易市场。

内部

布局

原有布局是否发生变动： □未变动　　 □已变动

现有布局情况：

□独立出入口。

□兼营区域与动物诊疗区域独立设置。

□诊疗场所使用面积达标，面积　　　 平方米。

□各功能区独立设置，□手术室□药房□化验室□输液室□患病动物隔离室□X光室。

器械

设备

设施设备是否发生变动：□未变动　 □新增。新增　　　 　 □减少。　　　　　

现有设施设备情况：

□诊疗器械设备□手术器械设备□清洗消毒器械设备□冷藏器械设备□化验设施设备□医疗废弃物处理设施设备□污水污物处理设施设备。

设施设备日常维护及正常使用、运转和放疗设备安装使用环保审批情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

防疫

管理

目前开展经营活动：□动物诊疗□动物美容□动物寄养□动物用品□动物销售□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　疫情报告与控制情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

场所及人员等卫生消毒措施实施情况：

消毒方式　　　　　　　　　　　方法和时间 　　　　　　　　　　　　　　　　　。

主要消毒药名称及浓度　　　　　　　 上年度消毒药使用量　　　　　　　　　　　。　　　　　

废水污水处理方式　　　　　　　　　　　　　　　处理情况　　　　　　　　　　 。　

医疗废物：□自行处理　□委托医疗废物处置单位处理　□其他　　　　　　　　　 。

上年度处理医疗废物数量　　　　　　　　　　　　。

病死动物及病理组织处理方式：□销毁处理　□深埋处理　□其他　　　　　　　　 。

上年度无害化处理病死动物及病理组织数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

药物

管理

兽药采购、登记、保管、使用情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

兽用麻醉品等精神类药物采购、保管、使用情况：

□采购前经过审批，统一到　　　　　　　　　　　　　　　采购，上年度采购品种和数量　　　　　　　　　　　　　　　，有否发生偷盗、流失等情况　　　　　　　　。

□确定专人保管。

□设置专柜保管。

□建立采购、保管、使用登记专册。

假劣、过期、霉变等兽药清查处理情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

告知

公示

□悬挂动物诊疗许可证。

□公示从业人员基本情况。

□公示诊疗服务、卫生消毒等管理制度。

□公示收费项目和标准。

档案

管理

诊疗档案记录：□病历□处方笺□门诊登记表□消毒记录□医疗废物处理记录□病死动物及病理组织处理记录□手术（麻醉）告知书，本年度发出　　　 （份）□病危通知书，本年度发出　　　　（份）。

档案登记情况：□完整规范　 □不全或不规范　 □从未登记。

存档情况：　　　　　　 ，保存时间　　　年。

经营

管理

本年度接诊量　　　　　　 。

本年度被群众投诉　　　　　　起，被执法机关查处　　　　起。

本年度诊疗纠纷数量　　　　起，自行处理 　　　 起，经调解处理　　起 ，

未处理　　　 起。

报告

承诺

本单位承诺上述报告内容真实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日