单位名称

地　址

经营范围

营业执照编号

法定代表人（负责人）

联系电话

动物防疫专管员

联系电话

交易动物种类

摊位数

年交易量

年交易额

场所

选址

场址：□未变动　　 □已变动　

周围环境：

□距本场3000米范围内有新增场所。

新增场所类型以及新增场所与本场的距离　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

□距本场3000米范围内无新增场所。

　注：新增场所是指动物养殖场（养殖小区）、动物屠宰加工场所、种畜禽场、动物隔所、动物无害化处理场所、动物诊疗场所。　

内部

布局

原有布局是否发生变动： □未变动　　 □已变动

现有布局情况：

□市场周围建有围墙。

□场区设置出入口消毒池。消毒池长　 米、宽　 米、深　 米。

□场内设相对独立的管理区、交易区、废弃物处理区。

□交易区内有相对独立的不同种类动物交易场所。

□有专门的兽医工作室。

设施

设备

设施设备是否发生变动：□未变动　 □新增　　　 　 □减少 　　　　　　

现有设施设备情况：

□清洗消毒设施设备。

□污水污物处理设施设备。

□病死动物无害化处理设施设备。

设施设备日常维护及正常使用、运转情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。 　　

人员

情况

□配备动物防疫专管员。

□直接接触人员每年定期健康体检，体检情况　　　（是否发现有人畜共患病）。

□开展动物防疫法律法规等培训，次数　　 ，受训人数　　　 。

档案

管理

建立的档案记录：□动物出入场查验登记记录□疫情报告与应急处置记录□清洗消毒记录 □无害化处理情况记录 □动物防疫法律法规培训记录 □休市记录 □免疫抗体监测记录□违禁药物抽检记录 □其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

档案登记情况：□及时完整　 □部分登记　 □从未登记。档案记录保存时间：　　　年。

防疫

制度

制度文本：□定期休市□清洗消毒□无害化处理□出入市场查验登记□疫情报告与应急处置□动物防疫法律法规等培训□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

制度执行：动物出入场查验登记制度执行　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

消毒制度执行情况：

使用消毒药名称：　 　　　　，上年度共使用消毒药　 　　 公斤。

无害化处理制度执行情况：

无害化处理方式：　　　　　　；上年度处理病害动物尸体　　　 头（只/羽）。

动物疫情报告制度执行情况：

上年度发生动物疫病　　 起，报告　　 起，扑疫动物　　　 头（只、羽）。

动物分销凭证制度执行情况：

上年度开具分销信息凭证　　　 份，数量共计　　　　　头（只、羽）。

报告

承诺

本单位承诺上述报告内容真实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日