单位名称

地　址

经营范围

年屠宰量

法定代表人

（负责人）

联系电话

动物防疫

专管员

联系电话

定点屠宰证

代码

动物防疫条件合格证号码及代码

场所

选址

场址：□未变动　　 □已变动　

周围环境：

□距本场3000米范围内有新增场所。

新增场所类型以及新增场所与本场的距离　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

□距本场3000米范围内无新增场所。

　 注：新增场所是指动物养殖场（养殖小区）、动物屠宰加工场所、种畜禽场、动物隔所、动物无害化处理场所、动物诊疗场所。　

内部

布局

原有布局是否发生变动： □未变动　　 □已变动

现有布局情况：

□场区周围建有围墙。

□出入口消毒池。消毒池长　 米、宽　 米、深　 米。

□办公区与生产区分开，并有隔离设施。

□入场动物卸载区有固定的消毒场地；□并配有车辆清洗、消毒设施。

□动物入场口与动物产品出场口分别设置。

□屠宰加工间入口设置人员更衣消毒室。

□独立检疫室_____平方米；□独立办公室_____平方米；□独立休息室_____平方米。

□待宰圈_____平方米；□患病动物隔离观察圈_____平方米；□屠宰间____ _平方米；□急宰间____平方米；□封闭式熏蒸消毒间（加工原毛、生皮、绒、骨、角）　 平方米。

设施

设备

设施设备是否发生变动：□未变动　 □新增　　　　　 　　□减少 　　　　　

现有设施设备情况：

□动物装卸台照明设备；□屠宰间照明设备。

□生产区采光设备。

□屠宰间配备检疫操作台。

□病死动物和动物产品无害化处理设施设备。名称及数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□污水污物处理设施设备。名称及数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□隔离设施、设备。

□清洗消毒设施、设备。

设施设备日常维护及正常使用、运转情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

人员

情况

□配备动物防疫责任人。

□屠宰技术人员和肉品品质检验员每年定期健康体检，体检情况　　　（是否发现有人畜共患病和其他化脓性或渗出性皮肤病）。

□开展动物防疫法律法规等培训，次数　　　 ，受训人数　　　　。

档案

管理

建立的档案记录：□动物入场和动物产品出场登记记录 □检疫申报记录　□疫情报告与应急处置记录□违禁药物自检 □清洗消毒记录 □无害化处理情况记录　□动物防疫法律法规培训记录 □其他　　　　　。

档案登记情况：□及时完整　 □部分登记　 □从未登记

档案记录保存时间：　　　年。

防疫

制度

制度文本

□动物入场和动物产品出场登记制度□检疫申报制度□疫情报告与应急处置制度□清洗消毒制度□无害化处理制度□动物防疫法律法规等培训制度□其他　　　　　　　　 。　　　　　

制度执行

动物入场和动物产品出场登记制度执行：　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。 　　　　

消毒制度执行情况：使用消毒药名称：　 　　　　，上年度共使用消毒药　 　　 公斤。

隔离急宰制度执行情况：上年度实施隔离措施　　次，隔离动物　　头（只、羽）；急宰动物　　次， 急宰动物　　头（只、羽）。

屠宰检疫申报制度执行：上年度共申报检疫　　头（只、羽），检疫动物　　头（只、羽），检出不合格动物　　头（只、羽）。

无害化处理制度执行：无害化处理方式：　 　　　 ；上年度处理病害动物尸体　　头（只/羽），病害动物内脏　　　 公斤。

动物疫情报告制度执行：上年度发生动物疫病　 起，报告　起，扑杀动物　头（只、羽）。

报告

承诺

本单位承诺上述报告内容真实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日