单位名称

单位地址

杭州市　　　区（县、市）　　　镇（街道）　　村（社区）

经营范围

法定代表人

（负责人）

联系电话

动物防疫责任人

联系电话

营业执照编号

动物防疫条件合格证号码及代码

存栏量

上年度出栏量

场所

选址

场址：□未变动　　 □已变动　

周围环境：

□距本场3000米范围内有新增场所。

新增场所类型以及新增场所与本场的距离　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

□距本场3000米范围内无新增场所。

注：新增场所是指生活饮用水源地、动物养殖场（养殖小区）、动物屠宰加工场所、动物和动物产品集贸市场、种畜禽场、动物隔离场所、动物无害化处理场所、动物诊疗场所。　

内部

布局

原有布局是否发生变动： □未变动　　 □已变动

现有布局情况：

□场区周围建有围墙。

□出入口消毒池。消毒池长　 米、宽　 米、深　 米。

□生产区与生活区分开，并有隔离设施。

□生产区入口设置更衣消毒室。

□各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫。

□生产区内净道、污道分设。

□各养殖栋舍间距5米以上或有隔离设施。

□禽类养殖场（养殖小区）内孵化间与养殖区之间设置隔离设施。

□禽类养殖场（养殖小区）内配备种蛋熏蒸消毒设施。

□禽类养殖场（养殖小区）内孵化间的流程单向。

□种畜场单独动物精液、卵、胚胎采集区域。

设施

设备

设施设备是否发生变动：□未变动　 □新增　　　 　　 □减少 　　　　　

现有设施设备情况：

□场区出入口配置消毒设备。

□生产区采光、通风设施设备。

□圈舍地面和墙壁选用清洗消毒的材料。

□兽医室（有疫苗冷冻或冷藏、消毒、诊疗等防疫设备 ）。

□无害化处理设施设备。

□污水污物处理设施设备。

□相对独立的引入动物隔离舍。

□相对独立的患病动物隔离舍。

设施设备日常维护及正常使用、运转情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

人员

情况

□配备兽医专业人员，执业兽医　人、乡村兽医　 人、动物疫病防治员　、协检员 　　 。

□直接接触人员每年定期体检，体检情况（是否有人畜共患病）：　　　　　　　　　 。

□开展动物防疫法律法规等培训，次数　　 ，受训人数　　　 。

养殖

档案

本场已建立的档案记录包括：□生产记录　□免疫记录 □免疫抗体监测记录 □消毒记录　□发病、诊疗记录　 □饲料、兽药等投入品使用记录　 □死亡和无害化处理情况记录　□引进动物情况记录　 □动物出售情况记录　 □其他：　　　　　　　　　　　　　　

各类档案登记情况：□及时完整　 □部分登记　 □从未登记

记录保存时间：　　　年。

防疫

制度

制度文本制订：

□免疫□用药□检疫申报□疫情报告□消毒□无害化处理□畜禽标识□种畜场动物疫病净化□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。　　

制度执行情况：

1、 清洁卫生制度执行情况：　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

2、 消毒制度执行情况：使用主要消毒药名称：　 　　　　　　　　，上年度共使用消毒药　 　　 公斤。

3、 隔离制度执行情况： 上年度共执行隔离措施　　次，隔离动物　　头（只、羽）。

4、 免疫制度执行情况：□自行免疫　□防疫员上门免疫　上年度强制免疫疫苗使用：口 □蹄疫疫苗，使用数量　 　；□猪瘟疫苗，使用数量　 　；□高致病性猪蓝耳病疫苗，使用数量　　 ；□高致病性禽流感疫苗，使用数量　　　　。

5、 日常巡查制度执行情况：　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

6、免疫抗体检测情况：上年度共开展免疫抗体监测：　次， 　 头；检测病种：□口蹄疫，抗体检测合格率　　 %；□猪瘟，抗体检测合格率　 　%；□高致病性猪蓝耳病，抗体检测合格率　 %；□高致病性禽流感，抗体检测合格率　 　%；□新城疫，抗体检测合格率　 %。

7、无害化处理制度执行情况： 无害化处理方式：　 　　　　　， 上年度共处理病害动物尸体　　　 头（只/羽）。

8、动物发病及报告制度执行情况：　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。

9、检疫申报制度执行情况：上年度调入动物数量　　　　　　　头（只、羽），上年度申报产地检疫动物　　　头（只/羽），检疫　　　　　头（只、羽）。

10、动物疫病追溯制度执行情况：上年度动物免疫数　　　　头（只/羽），耳标佩戴数

　　　　头（只/羽），追溯信息上传数　　　　条。　　

报告

承诺

本单位承诺上述报告内容真实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　报告单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日