注：本表一式四份，分别由第一执业地点医疗机构及核发第一执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门留存。
附件3：
浙江省医师取消多点执业注册申请审核表
姓名
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| 性别
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身份证号码
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医师资格证号码
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医师执业证号码
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| 技术职称
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第一执业
地点
| 医疗机构名称
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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第二执业
| 医疗机构名称
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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第三执业
地点
| 医疗机构名称
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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拟取消注册
执业地点
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取消注册原因
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医师本人意见
申请人签名：申请日期：年月日
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拟取消注册的医疗机构的意见
负责人签名：医疗机构（盖章）年月日
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第一执业地点医疗机构执业登记卫生行政部门
审批意见
（盖章）年月 日
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