注：1、验收意见填“合格”或“不达标”；
2、是否符合农家店规范填“是”或“√”、“否”或“Ⅹ”，对照商务部办公厅、
财政部办公厅《关于进一步加强“万村千乡市场工程”建设的通知》（商建字﹝2010﹞251号）附件2、附件3规定的标准和要求进行检查和验收。
市级验收组负责人（签字）： 市级验收组成员（签字）： 验收日期： 年 月 日
县级商务部门意见（盖章）： 县级财政部门意见（盖章）： 市级商务部门意见（盖章）： 市级财政部门意见（盖章）：
附件2：
2011年度“万村千乡市场工程”配送中心建设项目验收申请表
企业全称（盖章）：
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配送中心名称
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配送中心地址
| |
开工日期
| 年 月 日
| 竣工日期
| 年 月 日
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是否符合商业网点规划（是或否）
| | 是否投入使用发挥
配送功能（是或否）
| | 是否信息化管理（是或否）
| |
是否机械化作业
（是或否）
| | 是否功能分区
（是或否）
| | 自有或租赁
| |
项目总投资额
（万元）
| | 配送中心面积
（平方米）
| | 配送半径
（千米）
| |
年农村商品配送能力（万元）
| | 配送车辆
（辆）
| | 配送商品品种
（个）
| |
配送半径内已经验收合格的农家店清单（请按以下格式单独附页）
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序号
| 农家店名称
| 农家店地址
（具体到县、乡、村）
| 营业
面积
（m2）
| 商品统一配送率（％）
| 开业日期
| 验收合格日期
| 签订供货合同年限
（年）
| 店长
姓名
| 联系
电话
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1
| | | | | | | | | |
2
| | | | | | | | | |
3
| | | | | | | | | |
4
| | | | | | | | | |
5
| | | | | | | | | |
6
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…
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企业申请补助金额：
（万元）
| 市级验收组负责人（签字）：
市级验收组成员（签字）：
县级商务部门意见（盖章）： 县级财政部门意见（盖章）：
市级商务部门意见（盖章）： 市级财政部门意见（盖章）：
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验收意见（验收合格或验收不达标）：
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验收日期：
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