企业法定代表人（签字）：
企业（盖章）：
年 月 日
一、基本条件
是否符合以下5个基本条件：
1．2011年度研发经费强度须达到一定标准；
2．近3年内通过自主研发、受让、受赠、并购等方式，或通过5年以上的独占许可方式，对其主要产品（服务）的核心技术拥有自主知识产权；
3．过去3年内须推出过新产品（工艺、服务）；
4．设有独立的研发机构；
5．2011年度销售收入在5000万元以上。
是否获得了“2010年度上海市创新型企业”称号：
二、定量指标
序号
| 指标
| 代码
| 数值
| 单位
|
1
| 总收入
| QC05
|
| 千元
|
2
| 出口总额
| QC11
|
| 千美元
|
3
| 净利润
| QC12
|
| 千元
|
4
| 主营业务收入
| QC55
|
| 千元
|
5
| 新产品销售收入
| Qj71
|
| 千元
|
6
| 增加值
| QC43
|
| 千元
|
7
| 纳税额
| QC13
|
| 千元
|
8
| 年末资产总计
| QC24
|
| 千元
|
9
| 年末负债合计
| QC31
|
| 千元
|
11
| 年末从业人员数
| QD01
|
| 人
|
12
| 科技活动人员合计
| Qj09
|
| 人
|
13
| R&D人员合计
| Qj14
|
| 人
|
14
| 研究与试验发展（R&D）经费支出
| Qj24
|
| 千元
|
15
| 2009年发明专利申请量
| Qj56
|
| 件
|
16
| 2009年发明专利授权量
| Qj57
|
| 件
|
17
| 2010年发明专利申请量
| Qj56
|
| 件
|
18
| 2010年发明专利授权量
| Qj57
|
| 件
|
19
| 2011年发明专利申请量
| Qj56
|
| 件
|
20
| 2011年发明专利授权量
| Qj57
|
| 件
|
21
| 拥有发明专利数
| Qj73
|
| 件
|
22
| 拥有注册商标数
| Qj79
|
| 件
|
23
| 拥有境外注册商标数
| Qj79_1
|
| 件
|
24
| 拥有境外授权专利数
| Qj83_1
|
| 件
|
25
| 拥有软件著作版权数
| Qj85
|
| 件
|
26
| 拥有集成电路布图数
| Qj86
|
| 件
|
27
| 拥有植物新品种数
| Qj87
|
| 件
|
