3.补偿比例是指参合农民患病住院花费医药费用后,按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定:
乡镇卫生院和实行基本药物制度的定点社区卫生服务中心:补偿比例为85%;
未实行基本药物制度的定点社区卫生服务机构、县级和市二级定点医疗机构:补偿比例为70%;
未确定级别的新农合定点医疗机构、三级定点医疗机构及柳州市外补偿比例为50%;
4.封顶线是指新农合基金能够给参合农民的最大补偿额度。新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到全国农民年人均纯收入的6倍以上,最高补偿封顶线为100000元。其中住院费用补偿封顶线为50000元。
5.住院分娩补偿:顺产补助300元/例。
6.基本药物目录药品的费用全额纳入新农合基金可补偿范围。
7.参合农民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的,医药费用补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高10个百分点。
8.符合重大疾病补偿病种的0-14周岁(含14周岁)儿童先天性心脏病和急性白血病的补偿办法按照《自治区卫生厅 民政厅关于印发广西提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案的通知》(桂卫农卫〔2011〕15号)执行。实行单病种管理的病种的补偿办法另行规定。
9.二次补偿:参合人员全年住院医药费用超过15000元的,可以实行二次补偿,住院总医药费用累计达1.5--3万元(含3万元)的,按20%给予补偿;住院总医药费用累计达3--5万元(含5万元)的,按25%给予补偿;住院总医药费用累计达5-10万元(含10万元)的,按30%给予补偿;单次住院补偿+大病补偿每次补偿比例不能超过100%,由新农合信息管理系统自动生成结算。
住院补偿+二次补偿之和不高于最高补偿封顶线100000元。
(二)门诊补偿。
1.参合农民门诊就医、健康体检等医药费用,从门诊统筹基金中予以补偿。门诊统筹具体实施方案另文下发。
2.仍有门诊家庭账户基金结余的地区,门诊家庭账户基金以户为单位使用,当年用不完的结转下一年度使用,用完为止。
七、补偿规定
(一)参合农民须提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、出院小结、合作医疗证、户口本、身份证等材料办理报销手续。
(二)建立健全转诊制度并严格执行。参合农民患病应先在乡镇卫生院或定点社区卫生服务中心就诊;到县级以上定点医疗机构就医住院的,需在首诊的乡镇卫生院或定点社区卫生服务中心办理转诊手续,并填写《双向转诊单》(
国家基本公共卫生服务规范2011版中城乡居民健康档案管理服务规范附件7),未办理转诊审批手续的,原则上不能报销。