（当事人）　：
　　经查，你（单位）于　　　　　　　 中，涉嫌存在　　　　　　的行为，违反了《　　　　　 》第　 条第　 款第　 项的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下述物品作为证据予以先行登记保存。
　　先行登记保存证据物品自　年 月 日至 年 月　日，以　 方式，存放于　　　。

编号	名　　称	规　格	数 量	生产日期	生产单位
1
2
3
4
5

　　执法人员：　　　　　　　　　　执法证件号：　　　　　　　　　
　　执法人员：　　　　　　　　　　执法证件号：　　　　　　　　　
　　联系电话：
　　执法机关：（公章）
　　年　　月　　日
　　收件人签章：　　　　　时间：　　　年　　　月　　　日
　　送达人签章：　　　　　时间：　　　年　　　月　　　日
　　（一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联交保管人）

　　住房和城乡建设行政执法抽样取证审批表

被取证人的 名　　称		法定代表人
拟抽样取证日　　　期	年　　 月　　 日	拟抽样取证 地　　 点
案　　 由
抽　样 　 取　证 　 理　由
案件承办人 意　　见	签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日
办案机构负责人意见	签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日
行政机关负责人审批 意见	签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

　　　　　　（当事人） ：
　　你（单位）于　　　　　　　　　　 中，涉嫌存在　　　　　 行为，违反了《　　　　　　》第 条第　款第　项的规定，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对抽样取证物品清单所列物品予以抽样取证。

　　抽样取证物品清单

编号	名　　　　　　称	类 别	单 位	数 量	生产 日期	生产单位

　　执法机关（公章）
　　年　 月　 日
　　收件人签章：　　　　　时间：　　　年　　　月　　　日
　　送达人签章：　　　　　时间：　　　年　　　月　　　日
　　（一式两联，第一联存根，第二联交当事人）


　　　　　　　　（当事人） ：
　　你（单位）于　　　　　　中，涉嫌存在　　　　　　　 行为，违反了《　　　　　　 》第　条第　款第　项的规定。本机关于　　 年　　月　　日对下列抽样取证物品清单所列物品进行了抽样取证，经抽样取证　　　　　　　　　　　。
　　依照《　　　 》第　　条第　　款的规定，对抽样取证物品处理清单所列物品予以　　　　　　　 。

　　抽样取证物品处理清单

编号	名　　　　 称	类 别	单 位	数 量	生产 日期	生产单位

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