一、基　本　情　况

姓名

性别

出生年月

贴照片处

籍贯

民族　

学历/学位

身份证号码

执业机构名称

通讯地址　

邮政编码

本人联系电话

传真

电子邮箱

现任专业技术职务及任职时间、聘任单位

现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关

所附资料清单

□1. 《职业病诊断医师资格申请表》；

□2. 《医师执业证书》（复印件）；

□3. 《执业医师资格证书》（复印件）；

□4. 中级及以上卫生专业技术职务任职资格证书（复印件）；

□5. 与申请的职业病诊断专业项目相关的5年以上工作经历证明；

□6. 与申请的职业病诊断专业项目相对应的职业病诊断医师培训考核合格证书。

申请职业病诊断专业项目

□ 1.尘肺　　　　　　　　 □ 2. 职业性放射性疾病

□ 3. 职业中毒　　　　　　□ 4. 物理因素所致职业病

□ 5. 生物因素所致职业病　□ 6. 职业性皮肤病　

□ 7.职业性眼病　　　　 □ 8.职业性耳鼻喉口腔疾病　 □ 9. 职业性肿瘤　　　　　□ 10.其他职业病　

二、专业学习及培训简历

起止时间

学校及系、专业或培训班名称（举办单位）

毕（肆、结）业

学历

学位证明人

三、从事职业病防治、诊疗等相关工作经历

起止时间

单　 位

技术职务

从事何专业技术工作

证明人

本人专业技术工作述评（专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等）

本人签字：

年　 月　 日

执业机构（单位）意见

负责人：

公　章

年　　月　 日

市卫生监督所审核意见

负责人：　

公　章

年　　月　 日

市卫生行政部门审核意见

负责人：

公　章

年　　月　 日