序　　 号

既　有　玻　璃　幕　墙　建　筑　调　查　基　本　情　况

自查整改情况

建筑名称

建筑所在位置

业主或　　业主单位　名称

建筑设计　单位名称

幕墙施工　单位名称

物业单位　名称

房屋使　 用性质

玻璃幕墙建筑基本情况

玻璃幕墙类型

隐患存在类别

隐患程度

整改情况

建筑地址

邻近纵向　　　道路名称

内环线内

内外环线间

外环线外

栋数

高层

多层

裙房

层数

高度（m）

总建筑 面积（㎡）

外立面总面积（㎡）

幕墙　玻璃　总面积（㎡）

全玻幕墙

单层玻璃

中空玻璃

夹层中空

双层幕墙

点支承

组合幕墙

开启窗

胶密封条

玻璃

受力构件

雨水渗漏

无隐患

较轻

严重

曾整修

正在整改

尚未整改

拒绝整改