企业名称

企业地址

法定代表人

联系电话

传真

经营范围

主要产品

淘汰落后产能任务

（注明单位）

实际淘汰落后产能

（注明单位）

企业基本情况（2009）

职工人数

人

固定资产净值

万元

销售收入

万元

利税总额

万元

其中：利润

万元

涉及淘汰落后产能基本情况（2009年）

职工人数

人

固定资产净值

万元

销售收入

万元

利税总额

万元

其中：利润

万元

淘汰落后产能效果（吨）

节能

（折标煤）

减排

COD

SO₂

拆除设备或生产线名称

规格型号

数量

关停时间

拆除时间

最终去向

实施及完场情况（企业填写）

企业负责人（签字）　　　　　　　　（企业盖章）　　　　年　　月　　日

省（区、市）

验收组验收

意见

验收组负责人（签字）　　　　　　　 （主管部门盖章）　　年　　月　　日