辅
助
检
查
资
料
粘
贴
页
社
会
调
查
资
料
粘
贴
页
家
系
调
查
资
料
粘
贴
页
附件2：
市（州）病残儿医学鉴定结论书
编号：2011×××
年
月
日，我市（州）计划生育技术服务专家委员会病残儿医学鉴定组按照《病残儿医学鉴定管理办法》和《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》等有关规定，对
县（市区）
乡镇（街道）
村委会（居委会、社区）的
进行了病残儿医学鉴定，结论如下：
1.诊断意见：
2.鉴定结论：
3.父母再生育指导意见：
市（州）计划生育技术服务专家委员会
病残儿医学鉴定组（公章） 年 月 日
（注：编号由年号和序号组成，前4位数为年号，后3位数为序号，如2011001。）
附件3：
市（州）病残儿医学鉴定结论告知书
编号：2011×××
：
根据您的申请，我委组织市（州）计划生育技术服务专家委员会病残儿医学鉴定组按照《病残儿医学鉴定管理办法》和《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》等有关规定对您的子（女）
进行了鉴定。现将《
市（州）病残儿医学鉴定结论》转发给您，请妥善保存。
市（州）人口和计划生育委员会（公章）
年 月 日
（注：编号由年号和序号组成，前4位数为年号，后3位数为序号，如2011001。）
附件4：
湖南省省级病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名：
所在行政区：
市（州）
县（市、区）
乡（镇、街道）
村委会（居委会、社区）
湖南省人口和计划生育委员会印制
（ 年 月 日）
办事指南
一、申请条件
参加了市级病残儿医学鉴定，对市级鉴定结论不服的；或因受本地医疗技术条件限制，市级鉴定无法作出明确结论的，可申请省级病残儿医学鉴定。
二、申请材料
1.申请报告；
2.申请人公民身份证或其他有效身份证明；
3.申请人户口簿；
4.申请人结婚证（再婚夫妻需提交离婚证或法院民事调解书或判决书或离婚协议书或原配偶死亡证明书）；
5.申请人与患儿近期2寸合影彩色免冠照片3张；
6.被鉴定人的有关病历资料（包括门诊病历、住院病历、出院证明和各类检查报告单等）；
7.市级病残儿医学鉴定申请书；
8.省人口和计划生育行政部门规定的其它资料。
三、申报程序
1.申请人对市级鉴定组所作的鉴定结论有异议的，可在接到鉴定结论通知书之日起1个月内，向市州人口和计划生育行政部门申请省级鉴定，填写《湖南省省级病残儿医学鉴定申请书》，经市州人口和计划生育行政部门核准后，由市州人口和计划生育行政部门主要负责人签署意见，加盖公章，在省级鉴定日前30个工作日内将有关材料上报省人口和计划生育行政部门。
2.因受当地医疗技术条件限制，市级鉴定组不能作出鉴定结论的，可提出进行省级病残儿医学鉴定的书面申请，填写《湖南省省级病残儿医学鉴定申请书》，经市州人口和计划生育行政部门核准后，由市州人口和计划生育行政部门主要负责人签署意见，加盖公章，在省级鉴定日前30个工作日内将有关材料上报省人口和计划生育行政部门。
3.省人口计生部门每年11月份组织1次鉴定。对决定受理的，于鉴定前7天书面通知市州人口计生部门，由其组织申请人参加鉴定。鉴定后30个工作日内将鉴定结论书面逐级通知申请人户籍所在地县市区人口计生部门，由其在申请人单位或村委会（居委会、社区）公示10天，公示无异议的，在7个工作日内日送达申请人。省级鉴定为终局鉴定。
4.申请人凭省级鉴定结论书和鉴定结论告知书到户籍所在地县市区人口计生部门办理再生育许可的相关手续。
四、其他事项
1.本鉴定申请书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得随意涂改或抽取其中表格。
2.本鉴定申请书原件由省人口计生部门归档长期保存，原则上不外借。
患儿
基本
情况
| 姓名
| | 曾用名
| | 性别
| | 出生年月日
| 年 月 日
|
父亲姓名
| | 年龄
| | 联系电话
| | 患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（市级人口和计划生育行政部门加盖公章）
|
身份证号码
| |
工作单位
| | 职务
| |
家庭住址
| | 职业
| |
母亲姓名
| | 年龄
| | 联系电话
| |
身份证号码
| |
工作单位
| | 职务
| |
家庭住址
| | 职业
| |
市级鉴定情况
| 鉴定
时间
| 年 月 日
| 鉴定
结论
|
|
鉴定
申请
| 我子（女） 于 年 月 日进行了市级病残儿医学鉴定，鉴定结论为 。
本人不服上述鉴定结论，特申请省级鉴定。
申请人签名：
年 月 日
|
于 年 月 日进行了市级病残儿医学鉴定。因受本地医疗技术条件限制不能作出鉴定结论，特申请省级鉴定。
市级鉴定组组长签名：
年 月 日
|
申请
人提
供材
料
| 1.省级病残儿医学鉴定申请报告（ ）
2.户口薄（ ）
3.身份证（ ）
4.结婚证（ ）
5.照片（ ）
6.有关病历资料（ ）
7.市级病残儿医学鉴定申请书（ ）
8.省人口和计划生育行政部门规定的其它材料（ ）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
|
市级
人口
计生
行政
部门
上报
省级
鉴定
意见
|
负责人签名：
（公章）
年 月 日
|
省级
人口
计生
行政
部门
科技
处审
查意
见
|
负责人签名：
（公章）
年 月 日
|
省级
人口
计生
行政
部门
审核
意见
|
负责人签名：
（公章）
年 月 日
|
省
级
鉴
定
记
录
| 一、主诉：
二、病史：
三、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
|
省
级
鉴
定
记
录
| 五、诊断：
六、鉴定结论：
七、专家不同意见：
八、父母亲再生育指导意见：
九、鉴定组专家签名：
十、鉴定组组长签名：
（鉴定专用章）
鉴定时间： 年 月 日
|
省级
人口
计生
行政
部门
监察
室监
督意
见
|
监察人员签名： （单位公章）
年 月 日
|
省级
人口
计生
行政
部门
科技
处审
核意
见
|
负责人签名： （单位公章）
年 月 日
|
省级
人口
计生
行政
部门
审核
意见
|
负责人签名： （单位公章）
年 月 日
|
| | | | | | | | | | | | |
