患儿
基本
情况
| 姓名
| | 曾用名
| | 性别
| | 出生年月日
| 年 月 日
|
父亲姓名
| | 年龄
| | 联系
电话
| | 患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
|
身份证号码
| |
工作单位
| | 职务
| |
家庭住址
| | 职业
| |
母亲姓名
| | 年龄
| | 联系
电话
| |
身份证号码
| |
工作单位
| | 职务
| |
家庭住址
| | 职业
| |
鉴定
申请
| 我子（女） 有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为 。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年 月 日
|
申请
人提
供材
料
| 1.申请报告（ ）
2.户口薄（ ）
3.身份证（ ）
4.结婚证（ ）
5.照片（ ）
6.有关病历资料（ ）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（ ）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
|
单位
或村
委会
（居委 会、
社区）
初审
意见
|
（女方）负责人签名： （男方）负责人签名：
（公章） （公章）
年 月 日 年 月 日
|
乡（镇、
街道）计划
生育
管理
部门
核实
意见
|
负责人签名：
（公章）
年 月 日
（社会调查和家系调查材料附资料粘贴页）
|
县
级
技
术
小
组
初
筛
记
录
| 一、主诉：
二、病史：
三、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：
七、初步诊断：
八、初筛意见：属于以下第 项
1. 符合 病残儿医学鉴定申请条件。
2. 不符合 病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：
年 月 日
|
县级
人口
计生
行政
部门
审核
意见
|
负责人签名：
（公章）
年 月 日
|
市级
人口
计生
行政
部门
科技
科审
核意
见
|
负责人签名：
（公章）
年 月 日
|
市级
人口
计生
行政
部门
审核
意见
| 负责人签名：
（公章） 年 月 日
|
市
级
鉴
定
记
录
| 一、主诉：
二、病史：
三、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
|
市
级
鉴
定
记
录
| 五、诊断：
六、鉴定结论：
七、专家不同意见：
八、父母亲再生育指导意见：
九、鉴定组专家签名：
十、鉴定组组长签名：
（鉴定专用章）
鉴定时间： 年 月 日
|
市级
人口
计生
行政
部门
监察
室监
督意
见
|
监察人员签名： （单位公章）
年 月 日
|
市级
人口
计生
行政
部门
科技
科审
核意
见
|
负责人签名： （单位公章）
年 月 日
|
市级
人口
计生
行政
部门
审核
意见
|
负责人签名： （单位公章）
年 月 日
|
| | | | | | | | | | | | |
