单位负责人：　　　　　 统计负责人：　　　　　填表人：　　　　联系电话：　　　　报出日期：20　 年　 月　 日

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　　推荐单位（设区市科技局盖章）：

序号	申报企业	申报企业纳税人识别号	企业所得税主管税务机关	2011年企业所得税征收方式	是否台资企业

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