上海市卫生局关于申报上海市中医护理工作达标单位的通知
（沪卫中医〔2012〕003号）

各区县卫生局、上海中医药大学、各级中医、中西医结合医院：
　　中医护理工作是中医医院工作的重要内容，是体现中医特色优势的重要方面，在中医药理论的指导下，形成了独具特色的技术方法和服务流程。随着“中医医院管理年活动”的持续深入开展，各级中医、中西医结合医院高度重视中医护理工作，在制度建设、人员培训、技术操作、服务流程等方面有了长足的进步，但总体而言仍存在许多薄弱环节，如中医护理常规在临床中尚未充分落实，中医护理技术项目偏少，中医护理操作不够熟练、中医特色护理质量评价不够完善等。
　　按照国家中医药管理局下发的《中医医院护理工作指南》（可从国家中医药管理局网站www.satcm.gov.cn下载）和卫生部、国家中医药管理局有关医院实施优质护理服务工作的要求，为进一步推动本市各级中医、中西医结合医院的中医护理工作，经上海市卫生局、上海市中医药发展办公室研究，决定开展上海市中医护理工作达标单位建设项目，现将申报工作的有关事宜通知如下：
　　一、申报对象
　　全市独立建制的二、三级中医、中西医结合医院，申报应以医院为单位。
　　二、建设标准
　　《上海市中医护理工作达标单位建设项目实施细则》（见附件1）。
　　三、建设周期
　　建设周期为2年，自2012年1月至2013年12月。
　　四、申报程序
　　1、申报单位对照《上海市中医护理工作达标单位建设项目实施细则》，填写《上海市中医护理工作达标单位建设项目申报书》（见附件2），经上级主管部门审核同意后，于2012年2月8日前将书面申报材料一式5份报送至我办，同时需报送电子版。
　　2、上海市卫生局、上海市中医药发展办公室经审核同意后，正式立项并下拨建设经费。
　　五、项目经费
　　上海市中医药发展办公室将对项目建设单位给予2万元经费支持，各单位应按不低于1：2（市级经费为“1”，建设单位为“2”）的比例予以经费配套。
　　六、考核验收
　　（一）各建设单位应制订具体的项目实施方案和科学的项目评价指标，按照进度完成建设任务。经费配套到位，专款专用。
　　（二）项目实施过程中注重资料的收集和整理，开展自我评估和效果评价，及时进行阶段性总结。
　　（三）市卫生局将通过不定期检查、中期评估和期末验收等方式组织专家对各单位项目建设情况进行考核。考核结果将纳入年度中医护理质控检查指标和中医、中西医结合医院评审内容。
　　（四）项目结束后，经市卫生局、市中医药发展办公室评估合格的，授予“上海市中医护理工作达标单位”称号；评估不合格的，将根据情况延长建设周期或追回项目资助经费，并在全市进行通报。
　　请各医院接此通知后，将本院联系人及电子邮箱告知我办，以取得《上海市中医护理工作达标单位建设项目申报书》电子版格式。
　　七、联系方式
　　联系人：上海市卫生局中医药服务监管处 管红叶
　　联系电话：22121625
　　电子邮箱：shzyybgs@sohu.com

　　附件：1.上海市中医护理工作达标单位建设项目实施细则
　　2.上海市中医护理工作达标单位建设项目申报书


　　附件1：　　　　　　　
　　上海市中医护理工作达标单位建设项目实施细则（100分）

评价指标		评价方法	评分细则	分值
1．参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（20分）	1.1有贯彻落实《指南》中要求的全院中医护理工作中长期规划和年度计划，并组织实施；组织制定完善中医护理常规、技术操作规程、护理质量要求，并组织实施和考核。	查阅相关材料并抽查1项措施的落实情况。	无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分。	5
	1.2明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责。	查阅相关材料。	护理管理部门的职能不明确，扣5分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣1分。	5
	1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。	查阅护理部资料	每低于1个百分比扣1分。	10
2. 制定不同层次护理人员中医理论与技能培训计划并落实。建立护理人员技术档案（20分）	2.1副主任护师以上每两年参加继续教育获得的Ⅰ类学分，中医护理项目不少于6学分。	查阅不同层次护理人员培训计划并抽查中级、初级护士原始技术考核资料各3份。	每人不达要求扣2分，扣完为止。	5
	2.2主管护师每年参加继续教育获得的学分中，中医护理项目不少于6学分。		每人不达要求扣2分，扣完为止。	5
	2.3西医院校毕业的护士，在中医医院工作三年内完成中医理论与技能培训时间累计不得少于100学时。中医理论知识培训每年不少于15学时，专科专病中医护理常规培训每年不少于15学时，中医护理技术培训和护理记录书写培训每年不少于5学时。		未制定培训计划或培训计划未体现中医为主，不得分；培训计划未落实或原始资料记录不全面，每份考核资料扣1分。	5
	2.4建立技术档案，内容包括：个人基本资料；学历资料；一般专业资料；技术操作及理论考试情况；科研、教学情况；与业务技术相关的情况，如护理科研项目、护理论文、参加学习或培训、获得奖励情况等	抽查护理部不同层级护理人员技术档案共5份，查阅相关材料并实地考察、访谈护士。	护理人员中医基础理论和技能的培训、考核记录及时记录在技术档案中，每份资料不全，扣2分；实地考察与资料不符，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1.5分）。	5
3．执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（25分）	3.1实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导。	抽查3个病区，每个病区抽查3个病种，查阅相关材料并实地考察、访谈患者。	无常规、未实施中医护理常规或未开展专科（专病）中医特色护理，每个病种扣1 分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣1分。	10
	3.2积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。	抽查3个科室，查阅相关材料并现场考察。	未开展中医护理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣3分。	10
	3.3开展中医特色护理质量评价工作。	查阅近3年相关材料。	未进行中医特色护理质量评价工作，不得分；工作不到位，记录不全面，酌情扣分（最少扣1分，最多扣5分）。	5
4．护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）	4.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。	抽查5名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共5个病区）	每人不掌握，扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1.5分）。	5
	4.2护士掌握中医护理技术操作如拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、熨法等。		按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分大于90分但小于95分，扣0.5分；大于85分但小于90分，扣1分；大于80分但小于85分，扣1.5分；低于80分，扣2分。	10
	4.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。		每人不掌握，扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1.5分）。	5
5. 优质护理服务落实到位。实施以病人为中心的责任制整体护理，为患者提供全面、全程、连续的护理服务（15分）。	5.1医院将推广优质护理服务作为“一把手工程”列入重要议事日程。有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制。	查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。	院领导未定期召开会议和行政查房，研究和协调解决护理工作方面问题的，不得分。无规划、目标及实施方案，不得分；措施不落实，每项扣 0.5分。考评激励机制要体现优劳优酬，多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优相结合，落实不到位扣1分	2
	5.2优质护理服务病房覆盖率100%（二级医院覆盖率≥50%）。优质护理服务措施落实有效，效果明显，患者和医护人员满意度高。	现场查看4个病区开展情况并询问护士，并了解患者和医务人员对护理工作的反映。	优质护理服务病房覆盖率＜50%不得分。工作不落实扣2分，患者有投诉、意见未作相应反馈，扣1分/项	3
	5.3l临床一线护士占全院护士比例≥95%，病区实有床位数与在岗护士人数的比例不低于1：0.4。重症监护室的床位数与在岗护士人数的比例不低于1：2.5-3。根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，弹性、合理排班。责任护士包干患者数≤8人。	实地考核，并检查近3个月护理人员排班表。	临床一线护士占全院护士比例低于95%不得分，病区床位数与在岗护士人数的比例低于1：0.4或重症监护室的床位数与在岗护士人数的比例不低于1：2.5不得分。排班不合理扣0.5分；责任护士包干患者﹥8扣0.5分	2
	5.5有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重病人有风险评估和安全防范措施。	查2名危重患者警示标识、预报监控、有效措施，及持续改进危重护理质量记录	每发现1处不符合扣1分，持续改进不符合扣1分/人	2
	5.6责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况，为患者提供全程护理服务。患者生活护理不依赖家属陪护或自聘护工，陪护率明显下降。	考察4名护士对所负责患者情况知晓度	不掌握或掌握不清，每人扣0.5分，扣完为止。	2
		查1个病区护士长对责任制分工方式的掌握情况
	5.7有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进。有压疮、跌倒等护理安全管理制度，并实施。	抽查护理部进行护理安全活动记录，抽查医院护理不良事件记录	无记录，扣1分，有记录但没有相应分析和改进措施的，扣1分；护理部进行护理安全活动督查，并有记录；不符，扣1分	2
	5.8简化护理文件书写，护士每班书写时间不超过30分钟。	抽查2个病区查看护理记录、病房交班等记录	不符合要求扣1分/病房	2

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