（工伤认定专用章）
年 月 日
注：本决定书一式四份，人力资源和社会保障行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
北京市 区（县）人力资源和社会保障局
工伤认定终止决定书
编号：
：
本机关于
年
月
日收到你单位（个人）送交的关于
的工伤认定申请材料，因
，依据《
北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》第
十二条规定，终止工伤认定决定。
（工伤认定专用章）
年 月 日
注：本决定书一式三份，人力资源和社会保障行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
北京市 区（县）人力资源和社会保障局
工伤认定决定书
编号：
申请人：
职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
事故时间： 年 月 日
事故地点：
诊断时间： 年 月 日
受伤害部位/职业病名称：
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
年
月
日受理
的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《
工伤保险条例》第
条第
款第
项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向
申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
（工伤认定专用章）
年 月 日
注：本通知一式五份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各留存一份。
北京市 区（县）人力资源和社会保障局
不予工伤认定决定书
编号：
申请人：
职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
年
月
日受理
的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《
工伤保险条例》第
十四条、第
十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《
工伤保险条例》第
十六条第
项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
