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申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
职工姓名
| | 性别
| | 出生日期
| 年 月 日
| 身份证号码
| | 联系电话
| | 家庭地址
| | 邮政编码
| | 工作单位
| | 联系电话
| | 单位地址
| | 邮政编码
| | 职业、工种或工作岗位
| | 参加工作 时间
| | 事故时间
| | 诊断时间
| | 受伤害部位
| | 职业病名称
| | 接触职业病
危害岗位
| | 接触职业病危害时间
| | 受伤害经过简述（可附页）
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申请事项：
申请人签字：
年 月 日
| 用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年 月 日
| 社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
| 经办人签字：
年 月 日
| 负责人签字：
（公章）
年 月 日
| | 备注：
|
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