第十八条 经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，个人负担比例提高5个百分点。
第十九条 按年度计算，基本医保基金支付基本医疗保险医疗费的限额为12万元。超过支付限额的医疗费，通过大额补充医疗保险途径解决，按《石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》（附件1）规定执行。
第二十条 居民意外伤害通过意外伤害保险途径解决，按《石家庄市城镇居民意外伤害保险试行办法》（附件2）规定执行。
第六章 就医及管理
第二十一条 居民基本医保实行协议医疗制度。医疗机构承办基本医保医疗服务，应经同级人社局审查取得居民基本医保协议医疗机构资格，经同级经办机构确定，并与经办机构签订服务协议、办理计算机联网。医疗机构与同级经办机构签订的服务协议，应明确各自的职责、权利、义务。
第二十二条 取得居民普通门诊资格协议医疗机构，可承办居民基本医保普通病种门诊医疗服务；尚未取得居民普通门诊资格的二级协议医疗机构及社区卫生服务机构可以到同级人社局申请资格，由同级经办机构确定。
第二十三条 本市行政区域内各高校医务室（所）可向同级居民基本医保经办机构申请承办大学生门诊医疗服务；具备对外医疗服务资质的，可向同级居民基本医保经办机构申请承办周边居民门诊医疗服务。
第二十四条 居民就医所用药品、诊疗项目、医疗服务设施和收费标准参照本市职工基本医疗保险的规定执行。
第二十五条 居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构，一定一年不变。因病情需转诊的，应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。
第二十六条 居民需要住院的，应到与经办机构联网的协议医疗机构或有产科的协议医疗机构就医。大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地患病需要住院的，应到家庭或实习单位所在地基本医保协议医疗机构就医，且应在3个工作日内通过所在高校向经办机构备案。
第二十七条 因所住协议医疗机构条件所限，需到其他医疗机构检查、治疗、购药的，需经所住定点医疗机构医保科核准。外检、外治医疗费用由本人垫付，到所住协议医疗机构报销。
第二十八条 居民出院时，协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，基本医保基金不予支付。如有争议，报同级经办机构处理。
第二十九条 特殊病种数量、病种认定、门诊就医管理由市人社部门制定。
第三十条 参保人员就医，原则上以参保当地的协议医疗机构就医为主。因协议医疗机构条件所限，各县（市）、矿区参保人员在市内医疗机构之间转诊的，报同级经办机构核准，转诊原则上限定在外地的二级及以上医疗保险协议医疗机构；市内六区转往外地医疗机构诊治的，报市经办机构核准。转往我市以外医疗机构就医，原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。
第三十一条 居民医保不办理常驻外地就医。
第三十二条 下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在国外以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区就医的；
（五）服刑期间的；
（六）其他国家规定不予支付的。
第七章 医疗费的结算及报销
第三十三条 普通病种、慢性病病种、白内障超声乳化加人工晶体置入门诊医疗费及住院医疗费，应个人负担的由本人使用现金支付；应由基本医保基金负担的由协议医疗机构记账。记账的医疗费，由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。
第三十四条 医疗费结算办法，由同级经办机构制定。
第三十五条 协议医疗机构应及时将居民就医的相关信息通过医疗保险计算机网络及时上传至医保经办机构，医保经办机构按结算办法的规定将应由基本医保基金支付的医疗费按95%拨付，其余5％留作基本医保医疗服务合同保证金，视考核情况再予拨付。
第三十六条 居民诊治急诊抢救病种医疗费，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭相关资料，到同级经办机构按规定审核报销。
第三十七条 大学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院的医疗费，凭相关材料，由所在高校负责统一到经办机构按规定审核报销。
第三十八条 居民在协议医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的医药费，先由个人垫付，由批准医疗机构按规定报销，并列入本次住院费用。
第三十九条 转往石家庄市以外医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭相关资料，到同级经办机构按规定审核报销。
第四十条 居民产前检查及住院分娩的医疗费，先由个人垫付，产后通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭相关资料到同级经办机构按规定审核报销。
第八章 风险调剂基金建立及使用
第四十一条 风险调剂金按照《石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹方案（试行）》的有关规定办理。具体调剂办法，由市人社部门会同财政部门制定。
第九章 监督考核
第四十二条 成立由基本医疗保险行政部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构、居民代表参加的居民医保基金监督委员会，对居民医保基金运营情况实施监督。居民对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。
第四十三条 人社部门负责对参保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站和高校执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站和高校应积极配合。
第十章 奖惩
第四十四条 协议医疗机构、劳动保障工作站、高校、各级经办机构工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，成绩突出的，由人社部门予以表彰。
第四十五条 社会保险经办机构以及医疗机构、参保人员个人等违反《
中华人民共和国社会保险法》有关规定的，依据该法的有关规定处理。
第十一章 附则
第四十六条 居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级政府综合协调解决。
第四十七条 本细则由石家庄市人力资源和社会保障局负责解释，自2012年1月1日起实施，有效期至2016年12月31日。本实施细则执行之日起，纳入市级统筹的原统筹地区有关文件自行废止。
