单位名称（公章）

详 细 地 址

成 立 时 间

法定代表人

经 济 类 型

固定资产原值

（万元）

辐射监测仪器设备

数量（台套）

培训场地面积（m²）

辐射相关专业本科以上

学历教师数量（人）

注册核安全工程师数量（人）

申 请 事 项

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填表说明：

1、成立时间：指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在单位基本情况简介中说明。

2、经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。