姓　名

性别

出生年月日

民族

家庭地址

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基　 础　 型　 课　 程　 学　 习　 成　 绩

语文

数学

外语

物理

化学

思想

政治

历史

地理

初一年级总评成绩

初二年级总评成绩

初三年级第一学期总评成绩

探究型课程学习记录

拓展型课程学习情况

项目

（课题）

起止时间

导师

评价

限定拓展

自主拓展

科　　目

考核成绩

科目

考核成绩

专题教育

班团队活动

社会实践

社区服务

　　　　　　　　　　 个　　性　　成　　长　　纪　　录

担任社会工作情况

市级及以上学科竞赛、区县级及以上体育竞赛获奖（名称、时间、等第）

特长、爱好

综合素质评价意见

负责人（签名）　　　　　　　　　　年　 月　 日

学 生 签 名

家 长 签 名

班级推荐意见

所在学校领导小组评定意见

所在区县教委

审定意见

招收学校所在区县教委审定意见

班主任（签名）

年 月 日

校长（签名）

学校（公章）

年 月 日

（公章）

年 月 日

（公章）

年 月 日