姓　名

性别

出生年月日

民族

家庭地址

邮政编码

电话

基　 础　 型　 课　 程　 学　 习　 成　 绩

语文

数学

外语

物理

化学

思想

政治

历史

地理

初一年级

总评成绩

初二年级

总评成绩

初三年级

第一学期

总评成绩

　　　 探究型课程学习记录

拓展型课程学习情况

项目

（课题）

起止

时间

指导师

评价

限定拓展

自主拓展

科　　目

考核成绩

科目

考核成绩

专题教育

班团队活动

社会实践

社区服务

个　　性　　成　　长　　纪　　录

担任社会工作情况

市、区县级以上学科竞赛及体育竞赛获奖情况（名称、时间、等第）

特长、爱好

综合素质评价意见

负责人（签名）　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

学 生 签 名

家 长 签 名

班级推荐意见

领导小组

评定意见

校 长 意 见

区县教委审定意见

　 班主任（签名）

　　　年　月　日

　 学校（公章）

　 年　月　日

　 校长（签名）

　　 年　月　日

（公章）

　　　　年　月　日