一、合作社基本情况

组织名称（盖章）

单位地址

邮编

理事长

联系电话（手机）

工商注册时间

有否生产经营办公场所

成员出资总额（万元）

统一注册（使用）商标名称

主营产品名称

成员数（个）

其中：农民成员

企业、事业单位或社会团体成员

带动非成员农户数（户）

核心示范基地种植面积（亩）/养殖量（头、只等）

联结基地面积（亩）/养殖量（头、只等）

统一为成员采购供应农业投入品比例（%）

统一销售成员产品比例（%）

按惠顾额返还占盈余分配比例（％）

有否统一制定执行一套生产标准

有否统一生产技术服务和培训辅导

成员生产和使用投入品记录、档案是否齐全

有否建立质量安全追溯制度

有否建立自律性检测体系

成员产品有否进超市

组织成员培训人次数（人次）

其中：培训非成员农户数

得到合作社技术、种子种苗、农资等服务的非成员农户数

有否设立成员账户

获得何种（无公害产地、无公害农产品、森林食品、绿色食品）认定认证

获得何种（优质农产品、名牌、商标）称号或组织荣誉

2009年底固定资产总额（万元）

经营服务收入（万元）

2008年

2009年

利润总额（万元）

2008年

返还成员收益（万元）

2008年

2009年

2009年

二、合作社近两年发展情况和成效

（以上由合作社填写）

三、县级主管部门意见（盖章）

四、市级主管部门意见（盖章）