农　　户　　住　　址　　情　　况

省（自治区、直辖市）

地区（州、地、市）

县（市、区）

乡（镇）

村（牧）民委员会

村民小组

农　　户　　家　　庭　　情　　况

住　房　基　本　情　况

户主姓名

户主民族

户主身份证号

家庭人数

上年家庭纯收入

是 否 贫 困 户

住房结构类型

住房间数

住房面积

贫 困 类 型

住　　　房　　　建　　　设　　　情　　　况

住　　房　　使　　用　　情　　况

建设方式

建设类型

列入计划的年度

建成时间

房屋使用情况

房屋产权取得情况

房屋安全判定等级

建　　　房　　　资　　　金　　　情　　　况

建　 筑　 节　 能　 示　 范　 情　 况

建房总投资

建 房 补 助 资 金

农户建房自筹资金

是否建筑节能示范户

建筑节能示范内容

建筑节能增加的投资

中央

省级

州（地、市）

县（市）

其中：建房贷款

房屋安全

判定情况

记　录

1、场地安全程度：

2、地基基础：

3、房屋整体情况：

4、上部承重结构：

5、围护结构：

普查对象签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日

村“两委”负责人签章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日