《评估报告》

评估报告一：评估总分计算

评估参数

判 断 等 级

评估

分值

1.生活自理能力（0-50分）

□重度　□中度　□轻度　 □正常

2经济条件

（0-25分）

□低保　□无社保　□低退休工资 □2000-3000元

3.居住情况

（0-25分）

□孤寡、独居　□空巢　 □与亲友、子女共住

4.年龄情况

（0-10分）

□90岁以上　 □80-89岁　　□60-79岁

5.特殊贡献

（0-40分）

□市级以上劳模　　　□重点优抚对象

□纯居干　　　　　　□离休干部

6.残障情况

7.住房情况

8.重大疾病

评估总分

　　　　 分

建议服务标准

　　　　 小时

建议服务形式

　　　□　 居家养老　　　　　　□　机构养老

《评估报告》

评估报告二：评估报告确认

评估表基本信息

评估表编号

完成日期

年月日

（1）

评

估

员

确

认

评估员姓名

确认完成

首次评估　￡

复检评估　￡

变更评估　￡

联络电话

所属单位

评估员签名：　　　　　　　　（盖章）

日期

年　月　 日

（2）

社区意见

（盖章）　

年　　月　 日

（3）

街镇审查

符合评估标准　￡　　　　建议再次评估　￡

（盖章）　

年　　月　 日

（3）

区民政局审核

确认评估结果　￡　　　　要求再次评估　￡

（盖章）　

年　　月　 日