杭州市民政局关于印发《杭州市社区（村）居家养老服务需求评估表》的通知
各区、县（市）民政局，杭州经济开发区社会发展局、杭州西湖风景名胜区经济与社会发展局：
根据杭民发〔2011〕50号、杭民发〔2011〕182号文件精神，结合试点工作实际，市社会福利协会拟定了新的《杭州市社区（村）居家养老服务需求评估表》。现将新表印发给你们，请遵照实施。为便于评估工作的开展，各地可根据实际需要自行翻印。原表停止使用。
杭 州 市 民 政 局
二○一一年十月二十二日
杭州市社区（村）居家养老服务需求评估表
表一
杭州市社区（村）居家养老服务申请表
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姓名
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| 身份证号码
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性别
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| 出生年月
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民族
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| 文化程度
| □文盲 □略识字
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□能读字，最高学历
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籍贯
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| 婚姻状况
| □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚
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居 住
| □与子女亲友共住 □空巢 □孤寡、独居
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经 济 条 件
| □低保
□无社保（非低保、低收入）
□低退休工资（夫妻双方的平均退休工资）
□退休工资2000-3000元（夫妻双方的平均退休工资）
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特 殊 贡 献
| □市级以上劳模 □重点优抚对象 □纯居干 □离休干部
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年 龄
| □80岁以下 □80-89岁 □90-99岁 □100岁及以上
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户籍所在地
| 区（县） 街（镇）
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居住地址
| 区（县） 街（镇）
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邮编
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| 住宅电话
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手机
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代理人姓名
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| 与申请人关系
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代理人地址
| 区（县） 街（镇）
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电话
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| 手机
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申请人（代理人）签字：
年 月 日
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